巧治急性下肢抽搐患者1例

Dr.Jia

<h3>前不久海南省第三人民醫(yī)院（海南省農墾三亞醫(yī)院）榮雪芹團隊收治一名急性抽搐患者，現分享給大家?；颊吣行?0歲，主訴：腰部疼痛一周加重，右下肢放射性疼痛伴抽搐一天。病史：患者1周前出現腰痛，活動稍受限，在附近的診所進行了按摩治療，治療三天后腰痛加重，并陣發(fā)抽痛，右下肢放射痛。由家人送至三亞農墾醫(yī)院急診就診，經查后“腰椎間盤突出癥”收入院接受治療。既往史：慢性腰背痛病史。</h3><h3><br></h3> <h3>入院時患者情況如視頻可見。</h3> <h3>患者右腿直腿抬高試驗因抽搐無法進行，左腿直腿抬高試驗也可引起右腿抽搐</h3> <h3>術前腰椎核磁檢查可見下腰椎管內急性水腫，腰4-5椎間盤內高壓</h3> <h3>術前腰椎核磁可見腰5—骶1椎管內廣泛高信號，盤內高壓，纖維環(huán)疑似破裂，在椎管外有不規(guī)則條索結構。</h3> <h3>腰椎旁軟組織急性水腫，腹腔后緣血管鞘膜和胸腰筋膜出現明顯分離帶。</h3> <h3>術前榮雪芹團隊經過認真討論研究提出：1.脊柱椎管和盤內壓力增高出現神經癥狀，需要急診減壓；2.定位: 下腰椎以腰4-5和腰5-骶1為重，具體要從哪一個間隙著手？3.從腰椎核磁的軸位分析出現椎體旁肌群的嚴重水腫，且胸腰筋膜出現清楚的分界線，提示急性期，水腫較重，根據患者術前表現抽跳和椎旁肌群的神經激惹有關，可能已經出現了脊柱旁肌群等高壓等問題，從而致使部分肌筋膜等軟組織不規(guī)則痙攣，最終導致局部不規(guī)則生物放電引起肌肉抽搐的可能？4.患者疼痛嚴重，局麻要充分做到無痛，筋膜的浸潤是重點。</h3><h3>綜合該患者情況最后決定，先運用脊柱內鏡釋放腰椎盤內和椎管內以及椎旁肌群的高壓，減壓的位置討論定：腰5-骶1，（右側側入路）；減壓重點：椎管內和椎間盤以及神經根出口處的胸腰筋膜深層。術后再根據情況給與一定的椎管外筋膜手法松解治療方法如MET（肌肉能量技術）治療椎旁肌群的高壓。</h3><h3><br></h3> <h3>隨著套管的逐步深入椎管，患者的疼痛也逐漸減輕，提示減壓是正確的處理思路，鏡下見側隱窩腹側纖維環(huán)出現破裂口約3*7毫米，椎間盤內出現高壓癥狀，盤內髓核大團塊狀涌出，源源不斷，提示術前分析正確，存在盤內高壓狀況；椎間盤內團塊狀分離的髓核取出后患者的疼痛基本消失，再探查出口根處的胸腰筋膜等軟組織，發(fā)現胸腰筋膜深層出現堅硬條索狀的攣縮帶如圖所示。</h3> <h3>剪開攣縮筋膜，深筋膜松弛</h3> <h3>經過椎管內減壓、松解周圍筋膜后的術中情況。</h3> <h3>術后抽搐消失，即時抬起下肢。術后八小時查房：患者腰背部和右下肢疼痛基本消失，抽跳癥狀沒有出現，左側下肢抬高可以偶爾誘發(fā)，床邊給予左側腰方肌肌肉能量技術（MET）治療?；颊唧w會左側腰背及髖部輕松感，下肢抬高沒有再出現如此癥狀，驗證了術前討論分析，抽跳痛的來源。</h3> <h3>術后第三天情況如視頻可見。</h3><h3>針對該患者榮主任給予了個體化術后康復建議給大家分享一下：</h3><h3>1、術后一周內以呼吸和腹肌的等長收縮訓練為主，恢復胸腰筋膜正常的張力，為站立和坐位下的脊柱提供的穩(wěn)態(tài)的支持。</h3><h3>2、術后臥床時間建議一月內臥床為主，給予脊柱矢狀軸性的恢復時機，持續(xù)合理地訓練。術后一月來復診，評估和改變運動訓練方式。</h3><h3>3、術后一月后行腰背肌的合理訓練，訓練順序為腹直肌-腹外斜肌-腹橫肌-腰背??；考慮患者職業(yè)為司機，特別提示不建議三月內駕駛汽車，三個月以后如果要進行駕駛的話需要增加腰部支撐或使用墊子提高高度，進出汽車時身體姿勢正確，長時間駕駛需要保證足夠中途休息，每隔1小時進行5-7分鐘的伸展和散步（Wilson1994年），盡管有很多不便，但仍應每隔1小時休息1次，如果可能的話，最好不要積累為每3小時1次。這對于已經患有背痛的人尤其重要。休息時間應包括側重于腹部和背部穩(wěn)定肌群的肌肉鍛煉活動，而且要將此習慣融入日常生活，并不僅僅是旅途中偶爾進行鍛煉。</h3><h3><br></h3> <h3>針對司機師傅好發(fā)腰椎間盤突出癥，榮主任在這方面也有獨特的見解，借此機會給大家分享一下。</h3><h3>1.振動因素：Waddell (1998年)對坐和駕駛所帶來的風險有很強的理解，他認為駕駛比坐著有更多的振動影響。Pope(1991年)：許多車輛的振動頻率是4-6赫茲，這也就是脊椎共振頻率。Wilson(1994年)同意此觀點，認為振動和顛簸會增加肌肉疲勞率，增加久坐對椎間盤的負面影響，良好的的座椅設計，良好的坐姿、最佳的輪胎壓力以及較好的減震器都是可以減少振動的重要因素，可以減少駕駛中固有的振動。</h3><h3>2.駕駛因素：駕駛座椅的高低、駕駛員的視野、腰部支撐、方向盤設計不當，駕駛時間等都是腰背痛的影響因素。</h3> <h3>結合該病例，榮雪芹主任為我們青年醫(yī)師提出以下建議：人是一個整體，在治療某種疾病更需要整體觀念，脊柱退行性疾病、脊柱生物力學、脊柱運動醫(yī)學，脊柱運動康復密不可分，希望年輕醫(yī)師在今后將其融匯，這樣更好的為脊柱退行性疾病患者造福。</h3>

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